肝脏，是人体重要的器官。很多肿瘤，尤其胃肠道的肿瘤，容易向肝脏转移。一旦转移，以往认为是肿瘤到了晚期，被放弃治疗。

为什么肿瘤的容易肝转移？

我们该怎样正确选择治疗方案？？

肝脏的血供也是很丰富的：接受肝动脉和门静脉双重血供，血流量非常丰富。肿瘤细胞的必经之地。

因此，肝脏器官就像鱼龙混杂的金三角，全身各脏器的恶性肿瘤（癌细胞）只要经过血道转移，大都可转移至肝脏。

由于肝脏是一个很重要的代谢器官，血液中的物质大都要经过“安全检查”，只有当其中的毒素都被分解成无害的物质后，才可以放行，随血液一起离开肝脏。

肿瘤发生转移的过程，就像烦人打洞越狱，而且多人合作才能成功，形成“癌栓”，突破基底膜，进入组织间隙，然后进入淋巴管、血管、以及腔道。

单个肿瘤细胞容易被人体的防御组织攻击、消灭，如下图。

当力量足够的癌栓进入肝窦，容易捕获癌栓，癌栓生根发芽，就会形成转移灶。

肿瘤转移是有规律的，就像小偷，它会根据自己的需要找到适合他下手的对象，也叫“器官特异性”。肝脏是消化道肿瘤转移的宿主。就像种子，找到合适的土壤才会生根发芽。

肝窦结构就像海绵，瘤细胞在毛细血管内滞留，容易被捕获，尤其癌栓。

.通过门静脉：食管下端、胃、小肠、结直肠、胰腺、胆囊及脾等的恶性肿瘤，这是原发癌播散至肝脏的重要途径。

2.通过肝动脉：任何血行播散的癌肿，均可循肝动脉转移到肝脏，如肺、肾、乳腺、肾上腺、甲状腺、睾丸、卵巢、鼻咽、皮肤及眼等部位。

3.淋巴道转移：胆囊癌可沿着胆囊窝的淋巴管转移到肝脏。

盆腔或腹膜后的肿瘤，可经淋巴管移行，至主动脉旁和腹膜后淋巴结，然后倒流至肝脏。消化道癌肿也可经肝门淋巴结，循淋巴管逆行转移到肝脏。

4.直接蔓延：肝脏邻近器官，如胃癌、横结肠癌、胆囊癌和胰腺癌等。

它们均可因直接与肝脏粘连，进而由癌细胞直接浸润，而蔓延至肝脏；右侧肾脏和肾上腺癌肿，也可以直接侵犯肝脏。

不，事实只说三遍：

肝转移癌比原发癌恶性度小，

肝转移癌比原发癌恶性度小，

肝转移癌比原发癌恶性度小。

但是，转移癌多为多发性，但是不用怕，现在技术可以控制它。

原发癌和继发癌的治疗方式也完全不一样，因此治疗之前，我们首先要明确，原发癌的器官或组织来源，然后再选择治疗方案。

手术仍是第一选择。

（一）肝转移瘤的可切除标准为：

所有病灶均可以手术完全切除（即R0切除），且正常残余肝体积30%~40%。

具体要求为：保留的残肝门静脉和肝动脉血液供应和胆管引流正常，肝左、肝右、肝中3支静脉中，起码有支或以上的静脉未被肿瘤累及（即术中可予保留）；在技术上所有肿瘤病灶可被R0切除；对于同时性转移癌，肠道原发灶也能R0切除。肝转移的可切除性主要取决于技术方面及预后因素，对于肝转移瘤数目没有绝对限制。

（二）原发灶与肝转移瘤的手术顺序

优先处理原发灶，分期切除肝转移瘤适用于伴有严重的原发灶并发症的患者。对于原发肿瘤不严重，化疗后肝转移瘤缩小或稳定，但负荷仍较大的患者，也可考虑先切除原发灶。对于部分合并肠梗阻的患者可通过肠道支架缓解梗阻，避免急诊手术。

优先切除肝转移瘤也称LiverFirst或“颠倒模式”。化疗后肝转移瘤明显退缩，为避免影像学CR而此时可优先切除肝脏病灶。对于中低位直肠癌肝转移的患者，在同期放化疗结束2周后可先行肝转移瘤切除，8~2周后原发病灶可能逐渐达到临床（cCR）、甚至病理学完全缓解（pCR）。按照Watch-and-Wait策略，直肠癌原发灶的切除可以推迟甚至得以避免。

原发灶和转移瘤同期切除对此应综合考虑患者的个体化因素，如年龄、一般状况、伴发病、原发灶手术的复杂性、肝转移瘤数目和分布以及医生的经验等。对于急诊手术患者应避免同期肝切除，以减少术后感染及肝脏切除并发症的风险。

（三）新辅助化疗后再手术是可行方案

对于符合以下任一项标准的患者，可选择新辅助化疗后手术：

①转移灶＞3个；

②最大径≥5cm；

③转移瘤出现距离原发灶切除的时间＜2个月；

④原发灶伴淋巴结转移；

⑤CEA升高(＞ng/ml)。

术前新辅助疗程数一般不超过2~3个月、避免发生影像学完全缓解（CR），并注意毒性控制（血液毒性、肝损伤等）。若术前新辅助化疗过程中出现肝转移瘤增大或新发病灶，此时建议更换化疗方案获得肿瘤控制后再考虑肝脏手术。

由于新辅助化疗可能会出现化疗无效的肿瘤进展或引起肝损伤，错过了手术机会的“窗口期”，也可能因为化疗出现影像学CR而无法确定手术切除范围。因此，对于单个肝转移且大小＜2cm的患者，可行转移灶直接手术切除、术后再行辅助化疗，而对于大小3~5cm的患者需由MDT讨论后决定。

文献参考：

.年3月《结直肠癌肝转移MDT临床操作共识》

2.陈路川教授撰文：

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