为了更有效地保护，请务必在6周龄肺炎球菌定植孩子鼻咽部前抢先接种PCV！

预防接种是保护个体免受传染病侵袭的重要手段，更是限制传染性疾病在群体间传播的有效措施，也因此免疫接种从每一个人呱呱坠地之时就与ta相伴而行。毫无疑问，按时按规定接种一类疫苗是每个家长应尽的责任和义务。但是否要接种二类疫苗，应当接种哪些二类疫苗等问题，却难倒了诸位家长。由《中华预防医学杂志》发起的“预防接种问题、对策与展望”线上系列课程对儿童疫苗接种中的诸多问题给出了科学严谨兼具临床可操作性的解答。在4月25日由辉瑞制药鼎力支持的第三期线上课程中，专家们围绕肺炎球菌疫苗的基本知识以及影响肺炎球菌结合疫苗免疫原性的因素深入讲解，我们从中摘取了主要内容，分享给广大医生和读者。相信不管是医生还是婴幼儿家长，都一定可以从这次课程里获得所需的知识。肺炎球菌：隐藏在孩子身边的健康杀手肺炎球菌（Spn）是一种带有荚膜的成双或成短链状排列的双球菌，其表面由荚膜多糖组成，它是细菌血清分类的基础，也是病毒的主要毒力因素。Spn经飞沫传播，常定植于鼻咽部，婴幼儿是主要的储存宿主。正常情况下它会安稳地待在鼻咽部，并不致病，但当婴幼儿机体免疫力下降时，它就会穿越人体的黏膜防御体系。若Spn在局部浸润，就会引起中耳炎、鼻窦炎等非侵袭性疾病（NIPD）；如果不幸进入血流或是体内其他无菌部位，就会引起脑膜炎、菌血症性肺炎、菌血症等侵袭性疾病（IPD）。[1]《柳叶刀-全球健康》数据显示：年全球有万例5岁以下儿童患严重肺炎球菌性疾病，肺炎球菌感染每年导致29.4万例5岁以下儿童死亡，2岁以下婴幼儿更是IPD的高发人群。[2]而我国儿童IPD负担尤其沉重，具有发病率和死亡率双高的特征。尤其当患儿不幸罹患肺炎球菌脑膜炎时，有1/3的可能出现后遗症。幸运的是，由于IPD病原明确，我们得以依靠疫苗这一有效武器来对抗Spn感染。目前市面上有两种预防Spn感染的疫苗，分别为肺炎球菌多糖疫苗（PPV）以及肺炎球菌结合疫苗（PCV）。由于婴幼儿免疫系统发育不完善，PPV无法在＜2岁婴幼儿体内引发有效的保护抗体，而PCV可引起婴幼儿良好的抗体应答，产生很好的预防作用。其中PCV13更好地覆盖了在中国儿童中常见的IPD致病菌株血清型，给孩子更好更全面的保护。[3]PCV13虽好，接种也必须掌握时机尽管多国的流行病学数据都证实PCV13可大幅降低IPD和NIPD的发病率和入院率，但需要注意的是PCV13所带来的临床获益也受诸多因素影响，尤其与年龄、鼻咽部定植状况、健康状况以及免疫接种程序有关[4]，其中尤以鼻咽部携带Spn对PCV免疫原性的影响最大。[5]

南非一项临床试验考察婴幼儿鼻咽部携带肺炎球菌对PCV7免疫应答的影响，入组的名婴幼儿分别于6、10和14周龄各接种1剂PCV7。经观察：首剂接种前携带Spn会极大降低血清特异性免疫应答。同样地，在2、3剂前携带也会部分降低血清特异性免疫应答。[6]

菲律宾一项纳入了名儿童的随机、双盲、多中心、安慰剂对照III期研究，探究了于6、10、14周龄接种PCV11者免疫原性与Spn携带率的关系。研究者同样观察到了首剂接种前携带Spn与免疫应答下调的相关性：PCV首剂接种前已携带肺炎球菌的儿童经3剂次接种后，18周时血清特异性IgG几何平均浓度明显低于未携带的儿童，血清型23F特异性IgG几何平均浓度与安慰剂组无异，提示保护极弱。[7]

不仅如此，以色列一项纳入了例健康婴幼儿的临床试验也发现：对于PCV首剂接种前已携带Spn的儿童，以2+1或3+1方式执行免疫程序后，儿童所携带血清型6B、19F、23F的抗体浓度均持续低于未携带婴幼儿，而且加强免疫也不能消除首剂接种前Spn携带所带来的低反应现象。[8]

另有一项针对荷兰国内健康儿童的随机对照试验检测了儿童6周、6月、12月、18月和24月龄时期的Spn鼻咽部携带情况，并在24月龄时接种首剂PCV同时检测抗体浓度。经分析，6周龄时携带Spn较不携带者产生抗血清型6B抗体能力相对降低93%，12周龄时携带者较不携带者产生抗血清型6B抗体能力相对降低71%，18月龄时携带较不携带者产生抗血清型6B抗体能力相对降低58%。比较数据后我们不难发现长时间携带Spn者，接种后免疫应答水平降低更加明显。[9]

以上临床研究给我们以下启示：接种前携带Spn会降低疫苗效果，从个体来说可能会因PCV的免疫原性降低而患病；另外对于群体来讲，可能会造成“携带-保护减弱-患病-更多携带”恶性循环。[10]

在鼻咽部携带前接种，抓住先机才能一箭双雕

打破上述恶性循环，首剂PCV接种时机的抢占就显得非常关键：在Spn定植前6周龄接种将有助于规避鼻咽部携带对疫苗效果的负面影响，并在IPD发病高峰前及时诱导高效保护。学界研究认为6周龄前小婴儿鼻咽Spn携带率低，2月龄后携带率将持续上升。另外从肺炎球菌性疾病高发期和免疫学角度上来看，6周龄接种首剂可诱导良好免疫，且以3+1全程接种后免疫效果更好。基于循证医学证据，世界卫生组织以及免疫实践咨询委员会均认为PCV13最早可于6周龄起始接种[11,12]；《肺炎球菌性疾病免疫预防专家共识》也认为PCV13基础免疫首剂最早可以在6周龄接种，常规免疫接种程序为2、4、6月龄基础免疫，12-15月龄加强免疫（3+1全程接种），各剂间隔4-8周。[13]至此，我们已有相当充足的来自多国的临床研究证据佐证PCV的安全性以及在预防IPD和NIPD中有效性。同时，也已经明确要通过PCV接种获得最大限度的免疫保护，就需要在婴幼儿鼻咽部发生Spn定植前至少完成首剂接种。为了孩子的健康成长，请别再犹豫了！你该让孩子尽早、在发生Spn鼻咽定植前就接种PCV，最早可到6周龄哦！参考文献：

1.中华预防医学会和中华预防医学会疫苗与免疫分会.中国预防医学杂志.;19(3):-91

2.WahlB,etal.LancetGlobHealth.;6:e-57.

3.中华预防医学会.肺炎链球菌性疾病相关疫苗应用技术指南(版).中华流行病学杂志.;33(11):-10

4.MadhiSA,etal.Vaccine..29(40):-.

5.SaltP,etal.ClinVaccineImmunol..14(5):-9.

6.MadhiSA,etal.Vaccine..29(40):-

7.V?kev?inenM,etal.JPediatr..(5):-83.e1.

8.DaganR,etal.JInfectDis..(10):0-9.

9.RodenburgGD,etal.JPediatr..(6):-70.e1.

10.OjalJ,etal.Vaccine.7.35(35PtB):-.

11.WHO.WklyEpidemiolRec.9;94(08):85-.

12.NuortiJP,etal.MMWRRe



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