年12月以来，湖北省武汉市陆续发现了多例新型冠状病毒感染的肺炎患者，随着疫情的蔓延，我国其他地区也相继发现了此类病例。

医院根据卫生健康主管部门要求，制订了相应的诊疗和防控方案及应急预案。成立了由呼吸科、感染科、急诊科、放射科、儿科等相关学科专家组成的医疗专家组，通过多学科会诊，及时对疑似病例进行排查及治疗。

自1月21日确诊第一例新型冠状病毒感染的肺炎病例，至今专家组会诊基础上的病毒核酸检测一直是三院的病例诊断模式。

始终战斗在临床一线的医院呼吸与危重症医学科主任孙永昌教授就近期新型冠状病毒感染的肺炎的几个重要问题总结了自己的经验与看法。

一、医院发热门诊如何及时、准确识别新型冠状病毒肺炎病例？

“早发现、早隔离”是控制新型冠状病毒肺炎疫情的关键措施。在医院众多的发热门诊就诊患者中，既要把疑似病例识别出来，同时还要尽可能避免把其他原因导致的发热和肺炎患者“误作”疑似患者，以免过度检查，浪费医疗资源，是一线医生面临的挑战。

在早期以输入性病例为主的地区，流行病学史是关键的诊断线索；到目前为止，从我们北医三院诊断的病例来看，明确的流行病学史是“筛查”的主要依据，只有个别病例没有找到明确的线索。

但是，如果疾病在当地有进一步传播，流行病学史会变得不清晰，会对病例发现增加难度。这时，临床表现和影像学（肺部CT）特征就成为早期病例发现的重要依据。

二、如何看待肺CT在新型冠状病毒肺炎诊断中的作用？

与普通胸片相比，肺部CT的应用无疑会更早发现肺炎。记得年SARS流行时，肺炎的诊断主要依赖胸片检查，因普通胸片检查不能发现早期肺炎表现，我们的病例中接近25%的患者初次就诊时“胸片无明显异常”，但通过系列胸片检查发现，平均4天之后这些患者会出现“肺炎”而确诊，最长的超过1周才出现明显的肺炎阴影。

现在肺部CT检查的广泛应用有利于早期发现肺炎，新型冠状病毒肺炎的CT表现具有明显的特征性，早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显，进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影。

随着CT的早期应用，也要注意第一次CT检查可能会出现“阴性结果”。我们诊断的一例患者，由武汉来京，发热第3天就诊时肺部CT未见渗出病变；2天后复查，肺部出现多发斑片影及间质改变，进一步病毒核酸检测阳性确诊。

这样的病例提示我们，对于高度疑似新型冠状病毒感染的个例，即使发热初期肺部CT无肺炎表现，如持续发热，也应考虑进行随访CT检查。

需要指出的是，新型冠状病毒肺炎的CT表现尽管具有特征性表现，但这些表现也可见于其他病毒性肺炎，例如目前也属于流行季节的流感病毒肺炎，还有比较常见的腺病毒肺炎等。其他例如支原体肺炎、军团菌肺炎和某些细菌肺炎，也需要加以鉴别。在这种情况下病原学检测能不能跟得上，就显得特别重要了。

三、如何看待病毒核酸检测的诊断价值

毋庸置疑，病原学检查是明确肺炎病因的主要依据；但任何病原体导致的肺炎，病原学检查都会存在不同程度的“假阴性”。

从我们诊断的新型冠状病毒肺炎病例来看，目前的咽拭子病毒核酸检测总体上是可靠的，也就是说绝大多数高度疑似的病例，得到了病毒核酸检测阳性的支持。

但确实也有个别病例，有明确的流行病学史，临床表现、实验室检查，特别是肺部CT表现，与新型冠状病毒肺炎是一致的，但两次核酸检测是阴性。对于这样的病例，我们会按照临床常规做法，先作出临床诊断，按照新型冠状病毒肺炎进行管理和治疗。针对不同标本进行检测，试用多种检测方法，对检测方法进行优化，都有望进一步提高病原学诊断水平。

另一个普遍性的问题是，在面临新型冠状病毒肺炎疫情时，如何把更多的其他病原体导致的肺炎及时通过病原学检查识别出来，也是非常重要和迫切的问题，医院积极开展包括多种病毒在内的病原学检测技术，为临床诊断提供重要支撑。

孙永昌，医院呼吸与危重症医学科主任、主任医师、教授，中华医学会呼吸病学分会常委兼秘书长。

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