俗话说，常在河边走，哪能不湿鞋……并发症，是每个手术医生都不想遇到，但又逃不开的话题。

12月5日，哈特瑞姆“心”意课堂推出“破解心脏病介入治疗的Nightmare”第二期直播，哈特瑞姆心脏医生集团4位人均手术量在例以上的心律失常导管消融权威专家—医院刘兴鹏、浙江大学医院蒋晨阳、医院施海峰、哈尔滨医院李述峰在线研讨，并分享了自己的独门秘籍和临床心得。

小编特意整理了一份内容实录，以飨广大的哈粉们~

根据文献报道，房间隔穿刺是造成心脏压塞的一个重要原因。尤其咱们国家多数情况下术中是靠X光来判断，没有超声指导。进行房间隔穿刺时如何避免心脏压塞？

蒋晨阳

哈特瑞姆华东团队创始人

浙江大学医院

房间隔穿刺是房颤消融最基本的一个步骤，也是最危险的一个步骤。怎么能够不引起心包渗出呢？一定要保证穿刺时只穿在卵圆窝上面。如果超出卵圆窝，都可能导致心脏压塞。

这跟病人体型、心脏形态结构等有关。有些人体型瘦长，心脏是垂位心，穿刺一般来讲要高一点。如果偏低，导管从卵圆窝下方穿过去，就到心房底部了。

如果是横位心，穿刺就要偏低一点，偏高了可能就会从房顶穿过去，甚至穿到肺动脉，靠前会穿到主动脉。

还有穿刺时不能太快。如果一下穿太深，可能会穿到对侧去。有些人左心房很小，一顶过去就到了左房对侧从而引起心脏压塞。

还有一种是卵圆窝膨出瘤，因它很软、很有弹性，也不容易穿过去。如果遇到膨出瘤又大，而左心房又小，穿刺要特别小心，穿刺针过膨出瘤即顶到左房的游离壁侧，会引发心脏穿孔的危险。

总的来说，房间隔穿刺的要点，就是要熟悉患者心脏的解剖结构。术前一定要了解一下心超报告情况，当然术中如果在心内超声指导下进行房间隔穿刺则安全多了。

除了掌握心脏解剖、病人心超情况以外，我们操作时要非常小心，一定要按照步骤来，从上腔往下拉。第一个跳跃从上腔到右房，第二个跳跃从右房到卵圆窝，然后还要看一下跟冠状窦的距离，高度大概是一个椎体。

个人觉得前辈们总结的X线下房间隔穿刺的口诀很管用：前后位定高低，右前斜位（45度）定前后。临床实践时感觉90%的机会上述口诀准确。小心穿过房间隔后，先试探着抽回血，看到鲜红的回血再试着注射造影剂确认，看到造影剂在左心房里从针尖呈一直线喷射并在左房侧壁散开，就代表房间隔穿刺成功。

施海峰

哈特瑞姆心脏医生集团联合创始人

医院

个人认为多加一根管子，加一根心室电极，有助于判断三尖瓣环最高的位置。通过加一个心室电极转角的地方，初步可以判断卵圆窝的高度。

因为每个人的心脏都不一样，有的还有点转位。如果通过冠状窦上缘判断，可能会有误差，或者觉得每个病人都会有跳跃，其实并不是，有些病人并没有跳跃，这时拉到一个合适的地方然后穿刺，选择的位置非常重要。

一定要选择真性卵圆窝的地方，真性卵圆窝的解剖位点跟心室电极的转弯，跟三尖瓣的高位（一样），就是希氏束水平稍微偏后上一点点，所以看那个判断卵圆窝的高低，我个人觉得是蛮管用的，强烈推荐。

第二个在不清楚、不熟悉的情况下，如果觉得可疑，先不要尝试穿刺，先推一点点造影剂看一看，如果没有阻力，很可能它就在腔内。

我刚开始做房间隔穿刺时，碰到过卵圆孔未闭，但穿刺针已经直接到了左房，那时候还想追求突破感，结果打造影剂一看出现了后壁染色，当时觉得非常可怕，因此新手一定要注意。

另外一个经验，可以看导管顶到真性卵圆窝上特征性的那种跳动感，多去体会、熟悉那种跳动感，有助于增加信心。还有一些新技术，食道超声、心腔内超声等，如果在其指导下穿刺，的确会有帮助。

刘兴鹏

哈特瑞姆心脏医生集团创始人

医院

个人认为年轻的医生需要做几个功课。

第一是术前功课，有没有卵圆孔未闭事先就需要知道。第二个，医院条件允许，我建议大家不妨做一个左房肺静脉CT，重建左右房解剖关系，特别是房颤手术。

有一种情况，左房高高在上，右房在下面很低，二者之间像Kiss形象，接吻一样的状态，接触点非常小。这种情况下，CT会给一个非常直观的印象，穿刺的时候要非常小心。所以术前要把功课做好。

术中的功课：真正操作时候，90-95%情况下应该没有问题。10%遇到的情况不顺利时，一定要慎重去推。

个人觉得4个边界一定要清楚：一个是卵圆孔的下边界，它肯定比冠状窦位置要高，那么冠状窦口在哪呢？通过放冠状窦电极就知道了。

如果从锁骨下途径放冠状窦电极，比较容易知道，如果从股静脉放，有时候转折的地方，冠状窦口就不是那么清楚，这时需要稍微张力大一点，让转折明显一点，绝对不可以穿到跟冠状窦口平齐的水平，只能比它高。

另外一个是前边界。判断前边界，冠状窦电极是一个参照，冠状窦电极记录的A波和V波的比例。如果记录的小A大V从锁骨下途径放着，可能是办法，但如果你从底下放完全大A，实际上是在前面（偏心房侧），所以一定要结合起来。

绝大多数情况下，右室电极顶峰的地方，恰好就是希氏束电极的地方。大家知道有一种电极，远端可以起搏右心室，中间顶峰可以记录到HIS，日本人研发的一个电极，它是一个参照。但如果放心室电极放的不那么标准，或者病人解剖有点问题，那种情况下不妨单独放一个希氏束。

所以，如果有冠状窦电极在，还能记录到希氏束，把心室电极回撤放在希氏束位置上，这样前边界就没有问题了。

特别提醒年轻大夫注意两点：上边界再往上一送，它会产生一个所谓帐篷征，导管就上去了。要算算得多少合适。这里面有一个很重要的问题，就是心房顶在哪里？特别是左房，穿过去的对侧左房顶在哪里？

提醒大家不妨在正位下，看看X线下左主支气管的影子，左主支气管从纵隔进到肺以后时就看不清楚了。到了进肺的时候它就变平了，平的地方多数情况下是和左上肺静脉的顶部在一个水平线。

仔细看一下，左主支气管坡度变缓的在下方，大概就是左房的顶部。比较好的一种判断办法，真性卵圆孔位置大概在希氏束水平或者是偏高一点点。

还有一点，很多新手穿刺的时候容易手滑。这里面有两个诀窍：第一最好把针弯一下，即使心诺普的针自己有个弯度，也需要弯一下。另外，如果确认位置差不多比较安全，不妨再出一点点小针尖，大概0.5毫米。

最后一个是后边界。绝大多数情况下，位置是跟心影后边界一样。但提醒大家，有时候右心房的后边界，在心影后缘的前方。有时会觉得距离心影后缘边界还有一段距离，比方半个椎体的距离，但一穿刺恰好穿到右心房的后壁，就会穿到心包。

这个情况怎么知道？有一个简单办法：是下腔静脉进到右房时，右房偏前造成的。所以，当从股静脉往上送导丝，进到上腔静脉时，如果发现股静脉送导丝不太容易进，（通常从股静脉上去之后，下腔静脉上静脉是一条线，可以直接就上去）发现导丝总是进右心耳，这就意味着上下腔不在一条轴上，一定要小心。

这个情况下怎么办呢？提醒大家可以做一个右房造影。造影时要把鞘管放到下腔静脉造影，而不是放在上腔。因为放上腔的话，造影剂往前喷，在后面会显影不清楚，右房后壁显影也不清楚。

因此，当我们上下左右这4个边界都定出来后，就会大概知道穿刺的位置在哪。剩下来就是穿刺要领，要领五花八门。个人经验是：出一点点针，有时我还会等在那里，有时候病人的呼吸动作，针就过去了。

我觉得，对绝大多数病人，不需要非要用蛮力送到5毫米针尖出去。假如穿地位置不对，譬如穿刺到了主动脉后壁，穿地5毫米猛一送，就会进入主动脉。不主张在顶住之后快速进针。另外，在穿刺过程当中，造影剂也不要吝啬。现在绝大多数病人可能还是在X线下手术，建议不要吝啬造影剂，哪怕没穿过去，也会知道你染色在什么地方。

蒋晨阳

哈特瑞姆华东团队创始人

浙江大学医院

补充一下，我觉得心超非常重要。特别是主动脉根部增宽的病人。有些主动脉瘤的病人，可能到了45-50毫米，房间隔穿刺要非常小心，一不小心的就穿到主动脉里面去了，后果不堪设想。像这种情况，进针时首先要做到心中有数，把解剖结构摸得很清楚，然后，穿刺时进针要慢，可以进个1-2毫米的针，用造影剂试试看，这是一个非常好的方法。

想